Trapianto di cornea.

Quando è indicato il trapianto di cornea?

Negli ultimi vent'anni, grazie alla diffusione del cross-linking, degli anelli intrastromali e delle moderne lenti sclerali, l'indicazione al trapianto di cornea nel cheratocono si è progressivamente ridotta. Tuttavia, esistono ancora situazioni in cui il trapianto rappresenta l'unica opzione realmente efficace per restituire una visione utile al paziente. Queste situazioni includono:

• Cheratocono di stadio IV con marcata deformazione corneale e riduzione severa dell'acuità visiva non gestibile altrimenti.
• Presenza di cicatrici corneali centrali significative che impediscono il passaggio della luce, anche con applicazione di lenti specialistiche.
• Esiti di idrope corneale con cicatrici stromali permanenti.
• Intolleranza assoluta a qualsiasi tipo di lente a contatto in pazienti con cheratocono avanzato.
• Cornee troppo sottili per consentire trattamenti conservativi.
• Fallimento di trattamenti precedenti come anelli intrastromali o cross-linking.

La decisione di procedere al trapianto è il risultato di una valutazione approfondita che tiene conto non solo dei parametri strumentali, ma anche dell'impatto della malattia sulla qualità di vita del paziente, delle sue necessità funzionali e delle eventuali alternative ancora percorribili.

Cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK)

La cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK, dall'inglese Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) è oggi la tecnica di riferimento per il trapianto di cornea nel cheratocono. A differenza della cheratoplastica perforante tradizionale, che prevede la sostituzione dell'intera cornea, la DALK rimuove e sostituisce solo gli strati anteriori della cornea (epitelio e stroma), lasciando intatto l'endotelio del paziente, ovvero lo strato cellulare più interno responsabile della trasparenza corneale.

Questo approccio "anatomico" — sostituire solo la parte malata, conservando le strutture sane — comporta numerosi vantaggi rispetto alla tecnica tradizionale:

• Eliminazione del rischio di rigetto endoteliale, la più temibile complicanza del trapianto perforante.
• Preservazione delle cellule endoteliali del paziente, che mantengono la cornea trasparente nel lungo termine.
• Maggior resistenza biomeccanica della giunzione tra tessuto del donatore e cornea del ricevente.
• Minor rischio di complicanze a lungo termine come glaucoma o decompensazione corneale.
• Possibilità di interventi successivi con minor compromissione strutturale dell'occhio.

La DALK è tecnicamente più impegnativa della cheratoplastica perforante e richiede una significativa esperienza chirurgica. La fase più critica è la dissezione dello stroma fino al piano della membrana di Descemet, che viene preservata insieme all'endotelio. Diverse tecniche sono state sviluppate per facilitare questa dissezione, tra cui la "big bubble technique" che prevede l'iniezione di aria nello stroma per separare la membrana di Descemet dal tessuto sovrastante.

Cheratoplastica perforante

La cheratoplastica perforante (PK) è la tecnica di trapianto di cornea tradizionale, in uso da oltre un secolo. Prevede la rimozione di un disco corneale a tutto spessore — comprendente epitelio, stroma, membrana di Descemet ed endotelio — e la sua sostituzione con un disco di pari dimensioni prelevato da una cornea da donatore.

Nonostante l'avvento della DALK, la cheratoplastica perforante mantiene un ruolo nei casi in cui la DALK non è eseguibile: quando l'endotelio del paziente è già compromesso (ad esempio dopo idrope con perforazione della Descemet), quando la dissezione lamellare profonda risulta tecnicamente impossibile per cicatrici stromali, oppure quando una DALK precedente ha fallito.

La cheratoplastica perforante è una procedura ben codificata e consolidata, ma comporta rischi superiori rispetto alla DALK, in primo luogo il rischio di rigetto endoteliale, che può manifestarsi anche a distanza di anni dall'intervento.

DALK vs. cheratoplastica perforante

Per queste ragioni, nella maggior parte dei pazienti con cheratocono per i quali si pone l'indicazione al trapianto, la DALK è oggi considerata la prima scelta.

Come si svolge il trapianto di cornea?

L'intervento di trapianto di cornea viene generalmente eseguito in anestesia locale (peribulbare) con sedazione, oppure in anestesia generale a seconda dei casi. La durata è variabile, in genere tra 60 e 120 minuti per occhio. Le fasi principali della DALK sono:

1. Trephinazione: viene effettuato un taglio circolare nella cornea del paziente con uno strumento dedicato (trephine), del diametro pre-pianificato (solitamente 7,5-8,5 mm).
2. Dissezione stromale: il tessuto corneale anteriore viene rimosso strato per strato fino al raggiungimento del piano pre-descemetico, generalmente con l'ausilio della "big bubble technique".
3. Esposizione della membrana di Descemet: la sottile membrana viene messa in evidenza, conservando l'integrità dell'endotelio sottostante.
4. Preparazione del lembo del donatore: dalla cornea del donatore (preventivamente conservata in adeguate condizioni) viene preparato un disco a tutto spessore o lamellare, di dimensioni leggermente maggiori del foro creato nel paziente.
5. Sutura: il lembo viene fissato alla cornea del ricevente con suture non riassorbibili (in nylon 10/0), in modo radiale o continuo. Il numero e la disposizione dei punti vengono adattati in base alla geometria corneale.
6. Verifica della tenuta e applicazione di una lente a contatto terapeutica.

Quanto dura il recupero dopo il trapianto?

Il decorso postoperatorio del trapianto di cornea è più impegnativo rispetto ad altre procedure corneali e richiede un monitoraggio attento e prolungato. Nelle prime giornate il paziente viene visitato frequentemente per verificare la corretta tenuta delle suture, l'integrità dell'innesto e la pressione intraoculare.

La terapia postoperatoria include:

• Colliri cortisonici per molti mesi, con riduzione progressiva della frequenza, per prevenire reazioni di rigetto.
• Antibiotici topici nelle prime settimane.
• Lubrificanti oculari per il comfort superficiale.
• Eventuale terapia ipotonizzante in caso di rialzo pressorio.

I controlli oculistici sono frequenti nei primi mesi e si diradano nel tempo: settimanali nel primo mese, mensili fino a sei mesi, poi trimestrali e infine semestrali. Le suture vengono rimosse selettivamente nel corso del primo-secondo anno postoperatorio, in modo guidato dall'analisi topografica per ottimizzare la regolarità della superficie corneale.

Il recupero visivo è graduale e può richiedere 6-18 mesi per stabilizzarsi completamente. Nei primi mesi è frequente la presenza di un astigmatismo residuo importante, che si modifica progressivamente con l'evoluzione della cicatrizzazione e con la rimozione selettiva dei punti di sutura. Il paziente può richiedere, per la migliore visione, l'uso di occhiali specifici o di lenti a contatto.

Tornerò a vedere bene dopo il trapianto?

I risultati a lungo termine del trapianto di cornea per cheratocono sono generalmente molto buoni. La trasparenza dell'innesto si mantiene nella stragrande maggioranza dei casi, e il recupero visivo è soddisfacente: la maggior parte dei pazienti raggiunge un'acuità visiva utile (10/10 o vicina) con la correzione ottica più adatta, generalmente occhiali o lenti a contatto.

La sopravvivenza dell'innesto a lungo termine è eccellente nel cheratocono, soprattutto con la DALK, dove la preservazione dell'endotelio del paziente garantisce una stabilità che si protrae per molti decenni. Studi a lungo termine indicano una sopravvivenza dell'innesto superiore al 95% a 10 anni nei pazienti operati di DALK per cheratocono.

È importante sottolineare che il trapianto, pur restituendo trasparenza alla cornea, raramente elimina la necessità di correzione ottica: l'astigmatismo postoperatorio è spesso significativo e richiede l'uso di occhiali o di lenti a contatto. In casi selezionati, dopo la stabilizzazione completa del trapianto (almeno 12-18 mesi dall'intervento), può essere preso in considerazione un intervento refrattivo correttivo per ridurre l'astigmatismo residuo.

Cos'è il rigetto e quanto è frequente?

Il rigetto è una reazione immunologica con cui il sistema immunitario del paziente identifica come "estraneo" il tessuto trapiantato e cerca di eliminarlo. Si manifesta con segni clinici come riduzione della visione, fotofobia, occhio rosso e dolore, e — alla visita — con segni infiammatori a carico dell'innesto.

Nella DALK, dove l'endotelio è quello del paziente, il rischio di rigetto endoteliale (la forma più temibile) è praticamente assente. Possono però manifestarsi forme di rigetto stromale o epiteliale, generalmente più benigne e gestibili efficacemente con terapia cortisonica intensiva, soprattutto se diagnosticate tempestivamente.

Nella cheratoplastica perforante il rischio di rigetto è significativamente più alto e si mantiene per tutta la vita del trapianto. Per questo motivo i pazienti operati di cheratoplastica perforante sono istruiti a riconoscere i sintomi sospetti — riduzione visiva, fotofobia, occhio rosso, dolore — e a contattare immediatamente lo specialista in caso di comparsa.

La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo del rigetto sono fondamentali per garantire la sopravvivenza dell'innesto a lungo termine.